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发表于: 2017-6-10 20:12:53 | 显示全部楼层


         
  香港中通社6月9日電 香港醫管局9日表示,香港瑪嘉烈醫院於4月6日公佈一宗輸錯血液事件,院方事後成立小組調查事件成因。小組已完成調查,並向醫院管理局總辦事處及瑪嘉烈醫院呈交報告。
  一名63歲患有末期腎衰竭而需接受腹膜透析治療的男病人,於4月6日上午因腹膜炎入住瑪嘉烈醫院內科病房。由於病人出現貧血,醫生安排病人接受輸血。醫護人員按既定程序為病人配對吻合其血型之O+型。
  當日上午約11時45分,一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後,開始輸血程序,兩分鐘後,輸液泵發出警示聲響,該名註冊護士檢查並發現鹽水輸注喉管內有約2厘米的氣泡,遂嘗試移除喉管釋放氣泡,但未成功,於是即時暫停輸血程序。當時血液尚未輸送到病人體內。該名註冊護士當時因需要為病房內其他病人派藥,於是交由另一名註冊護士準備新的輸血喉管。
  第二名註冊護士接手預備新的喉管後,錯誤將喉管接駁至鄰床另一名70歲患腹膜炎但無須接受輸血的男病人。該病人的血型為AB+型。病人接受輸血後約5分鐘,第一名註冊護士發現事件,即時停止輸血,估計當時少於5毫升的O+型血液已輸給病人。
  主診醫生即時為錯誤接受輸血的病人檢查,其維生指數正常,病人當時情況穩定。事件中的兩位病人已分別於4月7日及8日出院。
  調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程。小組認為過程中有3個因素導致事件發生,分別為有關護士進行輸血程序前沒有核對病人身分;輸血等高風險程序應由同一人完成,而有關護士對這方面的意識不足;有關護士之間溝通不足,交代工作時沒有明確指示。(完)
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